Licence AS Servian

Information licencié

Nom Prénom Date de naissance

Cocher si le licencié est mineur

Sexe Adresse Code Postal Ville Téléphone fixe Téléphone mobile Email Signature du licencié

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Personne(s) à contacter

Pour les mineurs, fournir impérativement un nom

Contact 1

Lien de parenté Nom Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone fixe Téléphone Mobile

Contact 2

Lien de parenté Nom Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone fixe Téléphone Mobile

Autorisation de premiers soins

Nom de la personne qui autorise les dirigeants à prendre toutes les dispositions et prodiguer des soins d'urgence en cas d'accident Personne à contacter en semaine Téléphone de cette personne

Autorisation de prises de vue et de diffusion d'images

Autorisez-vous l'AS SERVIAN à :
- Photographier ou filmer mon enfant dans le cadre de son activité BASKET
- Permettre la prise de vue de mon enfant par des journalistes
- Diffuser ou publier l’image de mon enfant dans le cadre d’un projet sur un support papier, sur les réseaux sociaux ou le site internet du club as-servian.fr

Droit image

Information à propos de la licence

Catégorie du joueur

5% pour deux licences du même foyer. 10% à partir de trois licences du même foyer

Nombre de licences dans votre foyer Assurance FFBB

Obligatoire ou fournir une attestation d'assurance pour la pratique du sport
Option B : recommandée pour les personnes salariées, stagiaires ou apprentis en cas d'arrêt de travail suite à une blessure lors d'un match ou entraînement

Signature du représental légal ou du licencié majeur

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règlement intérieur du club.

Saison 2025-2026

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